Osteoartritída kolenného kĺbu je chronické degeneratívne-dystrofické ochorenie charakterizované progresívnou degradáciou a stratou tkanív kĺbovej chrupavky kolena. Na základe patológie, ktorá ničí kĺb, vzniká bolesť v nohe a obmedzenie pohyblivosti. V lekárskej terminológii sa táto patogenéza často nazýva gonartróza - konkretizujúci termín, ktorý priamo označuje kolennú lokalizáciu artrózy (artrózy). Podľa najnovších údajov výskumníkov je v našej krajine 100 - 120 ľudí chorých na gonartrózu na 10 tisíc ľudí. Odborníci predpovedajú, že do roku 2020 sa počet prípadov zdvojnásobí.
Prevalencia OA kolena je o niečo vyššia u žien ako u mužov. Zároveň pri vstupnej návšteve v skupine pacientov mužského pohlavia dominujú mladí ľudia - do 45 rokov, v skupine žien prevažujú pacienti vo veku 55 rokov a starší. Vo veku 65+, bez ohľadu na pohlavie, sú rádiologické príznaky patológie v rôznom stupni závažnosti diagnostikované u 80% ľudí. Etiológia patogenézy je založená na početných získaných a vrodených faktoroch, kde jedno z popredných miest zaujíma chronická traumatizácia kĺbových koncov kolenného aparátu v dôsledku nesprávneho cvičebného režimu. Nie je to jediný dôvod, všetky provokatívne faktory budú uvedené v priebehu článku.
Osteoartróza kolenného kĺbu vedie k trvalej strate funkcie dôležitého biologického segmentu končatiny. Človek začína pociťovať ťažkosti pri chôdzi, trpí bolesťami, často sa pacient stáva závislým na špeciálnych podporných zariadeniach a vonkajšej pomoci.
Čím skôr sa identifikuje patologický proces, tým väčšiu nádej možno vložiť do účinku konzervatívnej starostlivosti. Ale nie všetko je také jednoduché. Zistilo sa, že asi 40 % pacientov sa obráti na lekárov príliš neskoro, keď degenerácia už kolenný kĺb úplne zničila a nasledovali komplikácie. Bohužiaľ, konzervatívne metódy nefungujú na pokročilé formy a neskoré štádiá ochorenia, tu môže pomôcť iba chirurgická intervencia.
Príčiny artrózy kolena
Základným dôvodom mechanizmu vzniku patológie je narušenie metabolizmu chrupavkových štruktúr s posunom v rovnováhe katabolizmu-anabolizmu, to znamená, keď procesy deštrukcie buniek chrupavky prevažujú nad obnovou. Spočiatku hyalínová chrupavka pokrývajúca kĺbové povrchy kĺbu a subchondrálna platnička, ktorá sa nachádza pod kĺbovou chrupavkou, prechádza nezvratnými zmenami.
Patofyziológia artrózy kolena je pomerne rôznorodá. Špecialisti identifikovali hlavné spoločné faktory provokatérov choroby, zvážte ich.
Nedostatočne vysoká úroveň fyzickej aktivity a stresu na dolnej časti tela v každodennom živote:
- profesionálny šport, tanec;
- nadmerne dlhá chôdza počas pracovnej zmeny;
- časté zdvíhanie závažia;
- dlhý drep alebo s kolenami zastrčenými pod sebou, stojaci / pohybujúci sa na kolenách;
- výrazná záťaž na úrovni domácnosti (neúmerná práca doma, na vidieku a pod. ).
Predchádzajúce zranenie kolena:
- miestne modriny, napríklad padajúce na koleno, biť ho niečím;
- lokálne dislokácie a vyvrtnutia svalov;
- poškodenie väzivového aparátu (pretrhnutia, vyvrtnutia);
- poranenia menisku s posunmi, prasknutiami, poloroztrhnutiami;
- zlomenina pately alebo kondylov, fibuly, stehennej kosti alebo holennej kosti.
Vrodené anomálie v štruktúre muskuloskeletálneho systému (dysplázia):
- nedostatočný rozvoj / deformácia dolnej časti nohy;
- slabosť/skrátenie stehenných svalov;
- vrodená dislokácia patela;
- hypermobilita kĺbov;
- vrodená valgozita alebo varózne postavenie kolien.
Sprievodné patológie v histórii, napríklad:
- dna;
- reuma;
- cukrovka;
- lupus erythematosus;
- tyroiditída;
- závažné alergické ochorenia;
- lokálne kŕčové žily atď.
nadváha:
- s BMI 25, 1-27 kg/m2 (stredné riziko);
- s BMI 27, 1-30 (vysoký stupeň);
- s BMI vyšším ako 30 kg/m2 (kriticky vysoká predispozícia ku gonartróze).
Predchádzajúca operácia kolena nesúvisiaca s osteoartritídou, ako napríklad:
- meniskektómia;
- väzivový plast;
- montáž fixátorov, platničiek na zlomeniny a pod.
Nízka fyzická aktivita: s nedostatočnou motorickou aktivitou končatín sa znižuje zásobovanie krvou, metabolické procesy sú inhibované, svaly a väzy strácajú silu, čo vytvára priaznivé podmienky pre vznik degenerácií v kolenách a iných kĺboch nôh.
Postmenopauza: S nástupom menopauzy u žien je produkcia estrogénu výrazne znížená a tieto hormóny v zníženom množstve nie sú schopné mať rovnaký ochranný účinok na kĺby na takej primeranej úrovni ako predtým.
Ktorýkoľvek z tohto zoznamu faktorov (alebo kombinácia 2 a viacerých) môže slúžiť ako začiatok lokálnej metabolickej poruchy v kolenných kĺboch a v dôsledku toho rozvoj artrózy. Na trecích kĺbových povrchoch, zahalených hyalínovou chrupavkou, sa objavujú trhliny, fibrilácie, ulcerácie. Chrupavka sa stáva tenkou, nepružnou, drsnou, hrboľatou. V tomto ohľade sú znížené odpisy a klzné vlastnosti kĺbu, pohyby medzi kĺbovými povrchmi sú sťažené v dôsledku odumierania chrupavkového tkaniva a zmenšenia kĺbového priestoru z rovnakého dôvodu.
Patologicky zvýšené vnútrokĺbové trenie spolu s progresívnymi biozmenami vedie v konečnom dôsledku k tomu, že zóna chrupavky úplne zmizne (vymaže sa), subchondrálna platnička je čiastočne alebo úplne zničená a spojovacie konce kostí sú obnažené. Obnažené kondyly stehennej kosti sa otierajú o obnaženú holennú kosť v hornej epifýze a/alebo patele, dochádza k patologickému posunu styčných plôch, kĺb sa stále viac deformuje.
Vzhľadom na to, že ochorenie vedie k deformáciám kĺbovej štruktúry, v lekárskej terminológii možno často nájsť takú formuláciu diagnózy ako „deformujúca artróza kolenného kĺbu". Výrazné deformácie sú najcharakteristickejšie pre neskoršie štádiá vývoja. Preto slovo "deformácia" lekári častejšie používajú v súvislosti s artrózou posledných štádií.
Symptómy: skoré, neskoré prejavy
Hlavnou sťažnosťou pri OA kolena je bolesť. Na začiatku ochorenia je bolesť spravidla mechanickej povahy, to znamená, že sa prejavuje a zvyšuje sa v čase alebo po dlhšej fyzickej aktivite, pri dlhom státí na jednom mieste alebo pri zostupovaní po schodoch na konci pracovný deň. Jedným z prvých príznakov je aj ranná stuhnutosť problémového kolena, ktorá zvyčajne trvá 30 – 40 minút, kým sa človek rozptýli.
Dlhotrvajúca a často sa prejavujúca bolesť niekedy (častejšie v počiatočnom, strednom štádiu) vyvoláva sekundárnu synovitídu, preto je pociťovaná v pokoji. Nadmerné hromadenie synoviálnej tekutiny ako reakcia na bolesť a zápal tiež spôsobuje problémy s flexiou/extenziou kolena alebo zhoršuje existujúcu dysfunkciu flexia-extenzia. V rozšírenom štádiu sú možné varianty počiatočnej bolesti, čo znamená výskyt bolestivého syndrómu so začiatkom chôdze, ktorý sa znižuje v procese pohybu za 15-30 minút. Bolestivé javy sa môžu znovu objaviť s pokračujúcim zvyšovaním záťaže problémového kolena.
Pokročilé prípady sú často sprevádzané výskytom syndrómu zaseknutia kĺbov. Jamming je charakterizovaný náhlou ostrou bolesťou vystreľujúceho charakteru a blokovaním pohybov v oblasti kolena. Blokáda je eliminovaná zvláštnym otočením nohy, ale nie vždy sa človek samostatne vyrovná s odblokovaním kolena.
Pre úplnú prehľadnosť klinického obrazu uvádzame všetky typické príznaky artrózy kolena:
- syndróm lokálnej bolesti, najmä je vyjadrený v pohybe;
- pocit napätia, stuhnutosť v kolene;
- kĺbový krepitus počas pohybu vo forme chrastítka, chrumkania, kliknutia;
- bolestivé a / alebo ťažké ohýbanie, narovnanie nohy, rotácia;
- slabosť štvorhlavého stehenného svalu (stehenné svaly podliehajú závažnej atrofii s pokročilou gonartrózou);
- pocit vybočenia boľavej nohy;
- opuch a otepľovanie kože nad kĺbom;
- zmena stereotypu chôdze (v predposlednom, poslednom štádiu krívanie postupuje);
- valgozita alebo varózne zakrivenie chorej dolnej končatiny (vyvíja sa v neskorších štádiách).
Čím dlhšie je trvanie choroby, tým jasnejšie, častejšie, tým dlhšie bolí kolenný kĺb. Okrem toho môže rušiť nielen pri námahe, ale aj v imobilizovanom stave, a to aj počas nočného spánku. Navyše nárast degeneratívnych zmien bude neustále zužovať rozsah aktívnych a pasívnych pohybov, čím sa zníži na minimum.
Dobre vedieť! Pri primárnej OA kolena je riziko vzniku podobného typu lézie na tej istej končatine, ale v oblasti bedra, 15 % – 18 %. A pravdepodobnosť vzniku koxartrózy na opačnej strane problémového kolena je do 30%. Kolenné a bedrové kĺby sú funkčne veľmi úzko prepojené - problém v kolene môže mať v konečnom dôsledku zlý vplyv na bedrový kĺb a naopak. Nevykonávajte preto samoliečbu, toto ochorenie si vyžaduje profesionálny prístup, individuálny pre každý jednotlivý prípad.
Diagnostika: vyšetrovacie metódy
Pre artrózu kolenného kĺbu, ako aj iných kĺbov, neexistujú žiadne patognomické laboratórne príznaky. U väčšiny pacientov testy krvi a moču vykazujú normálne výsledky. Preto laboratórne metódy výskumu nemajú klinickú hodnotu. Všeobecne akceptovanou metódou na detekciu gonartrózy je v súčasnosti rádiografia kolenných kĺbov. Röntgenové lúče sa nevyhnutne najskôr robia na dvoch kĺboch, aby sa porovnalo anatomické a fyziologické porovnanie dvoch podobných kostných kĺbov. Existujú 3 hlavné rádiografické znaky, podľa ktorých možno tvrdiť, že táto diagnóza je prítomná, sú to:
- osteofyty na periférii kĺbových povrchov;
- zúženie kĺbovej štrbiny (normálne je jej šírka 6-8 mm, parametre závisia od mnohých faktorov vrátane výšky, veku, pohlavia atď. );
- subchondrálna osteoskleróza.
Obojstranná absencia kĺbových medzier.
Avšak tieto príznaky vo veľmi, veľmi počiatočnom období rozvoja osteoartritídy na röntgenových snímkach môžu stále chýbať. Ak lekár podľa röntgenu nevidí odchýlky, pričom pacient prichádza so sťažnosťami na periodickú bolesť alebo napríklad opakujúce sa opuchy z neznámych príčin, je dôležité vykonať ďalšie vyšetrenie. Do diagnostického procesu je vhodné zaradiť aj doplnkové vyšetrenie a so stanovenou diagnózou rádiologicky získať podrobné informácie o stave štruktúr kolena, najmä mäkkých tkanív a intraartikulárnej tekutiny.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a artroskopia sú uznávané ako najlepšie pomocné metódy pre OA v akomkoľvek štádiu, ako aj na odlíšenie tejto patológie od iných. Pokiaľ ide o počítačovú tomografiu: je horšia ako možnosti týchto dvoch postupov, pretože jasne nezobrazuje mäkké tkanivá. Ultrasonografia (ultrazvuk) zo všetkých metód je najslabším diagnostickým nástrojom.
MRI ukazuje aj tie najmenšie povrchové lézie chrupavky na kĺbových koncoch a práve z tejto štruktúry chrupavky sa začínajú objavovať prvé dystrofické zmeny. Okrem toho je podľa údajov MRI možné objektívne posúdiť stav synoviálnej membrány, puzdra, okolitých svalov, šliach, väzov, neurovaskulárnych útvarov a produkovanej synovie. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou deteguje cysty a iné novotvary vrátane kostných defektov.
Artroskopická diagnostika nemá horšie možnosti, ide však o minimálne invazívny zákrok so zavedením zobrazovacieho optického systému do kolenného kĺbu. Pomocou artroskopie je popri kvalitnom štúdiu zvnútra všetkých konštrukčných prvkov artikulácie paralelne možné ešte prepichnúť vnútrokĺbový výpotok, vyčistiť dutinu od artrózy tzv. „smetí".
Diagnostická štruktúra okrem inštrumentálnych metód nevyhnutne zahŕňa špeciálne testy počas počiatočného vyšetrenia. Lekár vykonáva palpáciu miesta lézie, posúdenie rozsahu pohybu v rôznych polohách vyšetrovanej oblasti končatiny a určenie porúch citlivosti. Po stanovení diagnózy podobného plánu sa bude pravidelne vykonávať testovacie vyšetrenie a rádiografia na sledovanie stavu kolena a vyhodnotenie účinnosti terapie.
Etapy a stupne artrózy kolena
Klasifikácia štádií OA kolena v ortopédii sa navrhuje v dvoch verziách: podľa N. S. Kosinskaya (3 stupne) a podľa Kellgren-Lorensa (4 stupne). V domácej praxi sa rovnako často označuje prvý aj druhý klasifikátor lézií osteoartikulárneho aparátu. Obe klasifikácie sú zamerané na definíciu nasledujúcich znakov:
- zníženie výšky a nerovnosti medzikĺbovej medzery;
- deformácia kĺbových povrchov;
- prítomnosť defektov s výraznými obrysmi;
- zhrubnutie subchrupkových oblastí kosti v dôsledku osteosklerózy;
- tvorba subchondrálnych cýst (na röntgene vyzerajú ako svetlé škvrny v oblasti femorálnych a tibiálnych kondylov v patele).
Odporúčame, aby ste sa oboznámili so štádiom gonartrózy, ktorú odporúča Kosinskaya.
| Etapa | Röntgenové príznaky, klinické prejavy |
| ja (svetlo) | Zmeny sú jemné, možno ich vnímať ako normálne. Medzera v priamej projekcii môže byť normálna alebo mierne zúžená. Pri porovnaní pravého a ľavého kĺbu je možné zistiť jeho mierne zúženie. Určite povedať o vznikajúcich funkčných a morfologických problémoch chrupavky, miernej osteofytóze. Ide o kompenzačnú reakciu v reakcii na zmeny elastických vlastností chrupavky. Osteofytóza v tomto štádiu je mierna, charakterizovaná prítomnosťou drobných osteofytov v jednom množstve pozdĺž okraja kĺbových kostí. Okrajové výrastky v počiatočnom štádiu však nemusia byť vôbec. Klinicky prebieha 1. štádium pomerne ľahko s neintenzívnou krátkodobou bolesťou pri dlhodobom fyzickom prepracovaní a minimálnej dysfunkcii kolena, ktorú veľa ľudí nevníma ako niečo vážne. |
| II (stredne) | Rozmery kĺbového priestoru kolena sa v porovnaní s normou prudko zmenšujú 2-3 krát. Takáto silná kontrakcia medzery naznačuje už zaťaženú morfológiu kĺbovej chrupavky, závažnosť jej poškodenia. Prevažne je zúženie medzery charakterizované nerovnomernosťou v súlade so závažnosťou degeneratívneho procesu. Epicentrá maximálneho zúženia sú sústredené v kĺbovej zóne, ktorá predstavuje najvyšší podiel zaťaženia. Takáto zóna sa často stáva mediálnou (vnútornou) časťou kĺbu. V štádiu 2 sa nachádzajú veľké osteofyty aj pozdĺž okrajov kĺbových plôch, zisťuje sa skleróza koncovej platničky, niekedy sa určuje cystická reštrukturalizácia subchondrálnej kosti. Röntgenové snímky fixujú mierne porušenie kongruencie, miernu deformáciu kostných epifýz, ktoré tvoria kolenný kĺb. Prejavuje sa výrazným zhoršením funkcií kolenného aparátu s jasným obmedzením pohybov, ktoré boli v počiatočnej fáze niekedy trochu náročné. Navyše, relatívne mierne obmedzenie všetkých ostatných typov fyziologických pohybov, chrumkanie, krívanie. Bolesť je silná, často sa vyskytuje mierny lokálny opuch, v blízkosti kĺbu je svalová hypotrofia. |
| III (ťažké) | Štrbinovitý lúmen medzi povrchmi kĺbu úplne zmizne alebo sa dá vysledovať, ale s veľkými ťažkosťami. V konečnom štádiu sa nachádza veľa ostrých a masívnych osteofytov, ktoré úplne obklopujú kĺbové povrchy a spájajú sa so susednou kosťou. Röntgenový obraz ukazuje najhrubšie deformity kolenného kĺbu (impozantné rozšírenie a sploštenie povrchov), výraznú léziu epifýz kolenotvorných kostí osteosklerózou, prítomnosť CX cýst. Kĺb je výrazovo odklonený od zvislej osi končatiny (podľa valgóznosti alebo varóznosti). Klinický obraz prejavov sa vyznačuje viditeľným zhrubnutím kolena a jeho nútenou polohou. Pohybový a podporný potenciál kĺbu je znížený na kritickú úroveň, pričom sa v ňom už neprejavuje krepitus. Svaly sú atrofované na celej nohe, obzvlášť silne je postihnutý štvorhlavý sval stehna. Končatina je úplne invalidná, nie je možné sa samostatne pohybovať, krívanie postupuje. Bolestivý syndróm dosahuje svoj vrchol, stáva sa extrémne bolestivým, neustále znepokojujúcim, bez ohľadu na dennú dobu a fyzickú aktivitu. Tretia etapa človeka znefunkční. |
Konzervatívna a chirurgická liečba
Princíp liečby - konzervatívny alebo chirurgický - vyberá na prísne individuálnom základe vysokokvalifikovaný odborník príslušnej špecializácie. Ošetrujúcim lekárom je ortopéd alebo ortopedický traumatológ. Hneď si všimneme, že táto patológia je svojou povahou nevyliečiteľná. Žiaľ, nie je možné vrátiť sa k nástupu degenerácií a ich následkom. Oživenie chrupavky, prirodzená obnova foriem kĺbu v dôsledku biologických charakteristík kostno-chrupavkového systému sa nedá dosiahnuť, bez ohľadu na to, aké pilulky, injekcie, fyzioterapia, manuálne techniky sa používajú na terapeutické účinky.
Preto je dôležité jasne pochopiť, že konzervatívne metódy sú určené na preventívne a symptomatické účely, a to na:
- prevencia výskytu osteoartritídy (ak ešte nie);
- potlačenie rýchlosti degenerácie (s nástupom ochorenia) v dôsledku aktivácie tkanivového trofizmu v kolennom kĺbe, zmeny životného štýlu, kompetentné rozloženie záťaže na muskuloskeletálny systém;
- zmiernenie bolesti a zápalu, zníženie/prevencia atrofie a kontraktúr;
- zlepšenie pohyblivosti končatín a kvality života, pokiaľ je to možné s existujúcou patogenézou.
Bolo dokázané, že produktívne výsledky možno očakávať od konzervatívnej liečby, keď je zavedená v počiatočnom štádiu ochorenia a čiastočne na začiatku 2. štádia, pričom väčšina chrupavky je stále zachovaná. Bližšie k polovici 2. vývojového štádia a na 3. stupni už medicínske a fyzikálne opatrenia strácajú na sile, väčšinou ani trochu nepomáhajú posunúť sa pozitívnym smerom.
Nechirurgické taktiky na kontrolu choroby zahŕňajú komplexné použitie metód fyzickej a liečebnej rehabilitácie (kurzy):
- lokálne a externé prípravky NSAID na syndróm bolesti;
- chondroprotektory, ktoré môžu spomaliť progresiu gonartrózy;
- vitamíny E, C a B, orotát draselný atď. ;
- fyzioterapeutické cvičenia (vyvinuté, predpísané lekárom, školenie by malo prebiehať výlučne pod vedením trénera cvičebnej terapie);
- fyzioterapia (elektroforéza, impulzná terapia, ultrazvuk, magnetoterapia, kúpele na báze sírovodíka a radónu atď. );
- intraartikulárne injekcie kortikosteroidov, používané v extrémnych prípadoch - s neznesiteľnou dlhotrvajúcou bolesťou s častými relapsmi, ťažkou synovitídou, ktorú nezastavia klasické nesteroidné lieky.
Ak prvá kúra steroidných injekcií do kĺbu nie je dostatočne účinná, nemá zmysel v nej pokračovať a koleno treba urgentne operovať.
Odloženie operácie pri absencii účinku konzervatívnej terapie je nežiaduce. Včasná operácia umožní bez ťažkostí vykonať chirurgický zákrok, jednoduchšie preniesť operačný výkon s minimálnymi rizikami komplikácií a rýchlejšie a lepšie sa zotaviť. Prioritným systémom liečby v modernej ortopédii a traumatológii pre pokročilé formy OA s lokalizáciou v kolennom kĺbe zostáva chirurgická intervencia metódou artroplastiky. Endoprotetika - náhrada kolenného kĺbu funkčnou endoprotézou - umožňuje v krátkom čase:
- úplne správne deformácie kolena (v tvare O, v tvare X);
- kvalitatívne obnoviť anatómiu a funkcie lokomócie, podporiť stabilitu, znehodnotenie v problémovom segmente končatiny;
- vrátiť pacienta k bezbolestnej fyzickej aktivite, zmierniť invaliditu a obnoviť normálnu úroveň schopnosti pracovať.
V závislosti od indikácií, individuálnych charakteristík tela pacienta je možné vykonávať protetiku podľa princípu čiastočnej alebo totálnej náhrady kĺbu cementovou, bezcementovou alebo hybridnou fixáciou. Unikátne protézy úplne napodobňujú mechaniku a anatómiu „natívneho" ľudského kĺbu alebo jeho jednotlivých komponentov. Majú najvyššiu pevnosť, najlepšie vlastnosti tuhosti a pružnosti, vynikajúcu biokompatibilitu s telom, okolitými biologickými tkanivami a tekutinami. Implantáty sú vyrobené z high-tech kovových zliatin (titán, kobalt-chróm atď. ). Kompletné konštrukcie slúžia v priemere 15 a viac rokov, avšak za podmienky ideálne vykonanej operácie a pooperačnej rehabilitácie.
Pred implantáciou implantátu sa odstráni postihnutý kostný kĺb, povrchy kĺbových kostí sa podrobia starostlivému chirurgickému ošetreniu a príprave na inštaláciu endoprotézy. Ak má pacient dostať totálnu endoprotézu, bude pozostávať z plne zostavenej umelej repliky zdravého kolenného kĺbu, vrátane:
- pevný alebo pohyblivý tibiálny komponent vo forme plošiny na drieku, identický s tvarom povrchu zodpovedajúcej kosti;
- polyetylénová vložka (tlmiaci „vankúš"), ktorá je upevnená v tibiálnej časti;
- femorálny komponent je okrúhleho tvaru, zodpovedajúci tvaru kondylov stehennej kosti;
- prvok patela (nie vždy inštalovaný, iba v zlom stave chrupavkovej vrstvy pately).
Čiastočná náhrada (unikondylická) zahŕňa minimálne invazívnu protézu iba jednej polovice kolenného kĺbu - mediálneho alebo laterálneho femorálno-tibiálneho kĺbu. Po akomkoľvek type endoprotetiky sa vykonáva komplexná rehabilitácia zameraná na prevenciu pooperačných následkov, obnovu svalov a pohybov protetickej končatiny. Rehabilitácia po výmene kolena pokračuje až do úplného zotavenia pacienta, zvyčajne trvá 2, 5-4 mesiace.